レセプト確認のポイント【医療事務の仕事】

結論ですが、

レセプト確認のポイントとして、「病名漏れの確認・追加」「過去の病名の確認・削除」「病名の区切り」「疑い病名の確定化」「算定漏れの確認・追加」などがあります。

この記事は「医療事務の業務内容」について知りたいヒトに向けて書いています。
医療に関して疑問・悩み・不安などが解決できればと思っています
この記事を読むことで「レセプト確認のポイント」についてわかります。

レセプト業務ってどのような流れで行われますか?

このような疑問にお答えします。

医療機関は、医療サービスを提供する対価として「診療報酬」を受け取ります。

診療報酬のうち3割は患者が窓口負担します。
のこりの7割は、保険者に対して請求することになります。
正確にいうと、保険者の代わりに「審査支払機関」が診療報酬を支払う窓口になっています。
そして、診療報酬を適切に請求するためにレセプトを作成して、提出するレセプト業務というものが必要となります。

では、レセプト確認するときのポイントってどのような感じですか?

ということで、今回は「レセプト確認のポイント」について説明します。 

「宮の沢スマイルレディースクリニックホームページ」
https://www.miyanosawa-smile-lc.com/

この記事のまとめ

1.病名モレの確認・追加

病名のモレがないか確認し、必要に応じて病名を追加します。

レセプトを確認するときに、「検査」「処方薬」「処置」などの診療内容と整合性のとれている病名がついているか確認します。

そして、病名がモレている場合は、病名を追加します。

たとえば、患者さんに対して「検査」をおこなった場合に、何か病気を疑って行われます。そして、検査をして病気をみとめた場合には「病名」をつけることになります。
このときに何も病気がみつからなかった場合には、検査をするときに「疑った病名」(疑い病名)がつけられます。

また、「薬剤」を投与した場合には、それに対応した病名がつけられているか確認します。薬には様々な種類があるため、添付文書などで適応症を確認するといいでしょう。

レセプト点検ソフトを使えば、「検査」「処方薬」「処置」などの診療内容に沿って病名モレがないか自動的に行ってくれますが、必ず目視でも確認するようにしましょう。
そして、必要な病名を追加するようにしましょう。

2.過去の病名の確認・削除

診療が一区切り終わった過去の病名が残っている場合には確認し、必要に応じて病名を削除します。

とくに、以前に受診していた患者さんが久しぶりに別の病状を訴えて「初診」で受診したときに過去の病名が残っているケースが多いです。

過去の病気が完治している場合には「治癒」を入力して病名を今現時点において表示されないようにしましょう。
また、診療が一区切り終わった病名が残っている場合には「中止」を入力して今現時点において表示されないようにしましょう。

とくに「初診料」を算定する時に、過去の病名が残っていると、診療が継続しており初診ではなく再診なのではと査定の対象となってしまいます。
過去の病名が残っている場合には、「治癒」や「中止」を入力して、過去の診療内容は一区切りするようにしましょう。

なお、レセプト点検ソフトを使えば、「初診料」の算定の項目で引っかかるかと思います。
病名の時期まで確認して対応するようにしましょう。

3.病名の区切り

診療が終わった病名は、「治癒」や「中止」にしましょう。

患者さんについている「病名」ですが、病気が治療によって改善して完治した場合には「治癒」を入力しましょう。
また、診療が一区切り終わった病名が残っている場合には「中止」を入力しましょう。

たまに起こりますが、医師が間違えて「病名」をつけてしまい、診療内容とは全く関係ない「病名」がついている場合には、「病名」を削除するようにしましょう。

患者さんの「病名」は治癒したりと日々変わっていきます。
日付に注意して、必要に応じて「治癒」「中止」「削除」など行いましょう。

4.疑い病名の確定化

疑い病名の診断が確定したら確定病名にしましょう。

患者さんに対して「検査」をおこなった場合に、何か病気を疑って行われます。
そして、検査をして病気をみとめた場合には「病名」をつけることになります。

検査をおこなってから、検査結果が出るまでには時間がかかる場合があります。
そのときには、検査を実施した時には「疑い病名」がつけられます。
また、検査結果をみて診断がついた時点で「確定病名」となりますので、変更する必要があります。

つまり、、

「検査実施日から診断確定した前日まで」は「疑い病名」が
「診断確定日」からは「確定病名」が

つけられている状態にするように病名を登録するようにしましょう。

5.算定モレの確認・追加

コストの算定モレがないか確認し、必要に応じてコストを追加します。

レセプト点検ソフトを使えば、自動的にコストの算定モレ、請求モレなどがないかみつけてくれます。
ソフトの設定をすれば自動的に行ってくれますが、必ず目視でも確認するようにしましょう。

そして、コストの請求漏れがあった場合には、窓口での患者負担金額に差額分が発生するかと思います。
原則、後日受診したときに患者さんに説明し負担して頂くようにします。

また、コストを追加すると、請求額が変わってきます。
電子カルテにも追加分のコストを入力して、コストを反映させるようにすることを忘れないようにしましょう。

コストは過不足なく算定して、保険請求するようにしましょう。

まとめ

今回は「レセプト確認のポイント」について説明しました。

医療機関は、医療サービスを提供する対価として「診療報酬」を受け取ります。

その診療報酬を適切に請求するためにレセプトを作成して、提出するレセプト業務というものが必要となります。
診療報酬を過不足なく請求することによって、医療システムがうまく働き、みなさんが病気やケガで困ったときに適切な医療を提供することにつながります。

この記事によって「レセプト確認のポイント」についての理解が深まり、一人でも多くの人に役立って頂ければ幸いです。

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