結論ですが、
カルテには「主訴」「既往歴」「妊娠分娩歴」「内服薬」「アレルギー」「喫煙歴」「病歴」「Subject」「Object」「Assessment」「Plan」「細かな注意点」などが書かれています。
この記事は「医療」に関して興味のある人に向けて書いています。
健康・医療に関するさまざまな疑問・不安・悩みなどが解決できればと思っています。
この記事を読むことで「カルテに書かれていること」についてわかります。
カルテには、どのようなことが書かれていますか?
このような疑問にお答えします。
自分は産婦人科医師として、札幌市内で開業医として働いています。
外来メインの業務ですが、毎日多くの患者様に受診して頂いております。
毎日、様々な患者さんを診察しているのですが、患者さんの医学的情報をまとめる「カルテ」は、とても重要だと感じます。
必要十分な情報をカルテに記載することで、病状を正確に把握することができますし、スムーズな診察にもつながります。
では、カルテにはどのようなことが書かれていますか?
ということで、今回は「カルテに書かれていること」について説明します。
「宮の沢スマイルレディースクリニックホームページ」
https://www.miyanosawa-smile-lc.com/
この記事のまとめ
4.内服薬
カルテには「内服薬」が書かれています。
つかっている薬がある場合には、すべて伝えましょう。
また、普段から使っている漢方薬やサプリメントなどもあれば伝えましょう。
とくに「血液をサラサラにする薬」や「血栓リスクのある薬」には手術を受ける際には注意が必要です。
また、妊娠中または妊活中の方は、赤ちゃんに影響をおよぼす薬や、妊娠・授乳中には使えない薬などがあるため、すべて伝えるようにしましょう。
カルテには「内服薬」が書かれてるのです。
5.アレルギー
カルテには「アレルギー情報」が書かれています。
薬や食べ物などのアレルギー情報の確認をします。
アレルギーのある薬は使わないようにします。また、似た成分や種類の薬も基本的には使わないようにします。
食べ物でアレルギーがある場合は注意が必要です。
たとえば、フルーツアレルギーの患者で種類によってはラテックスアレルギーを起こす場合があります。その場合は、医療者はラテックスが使用されていないラテックスフリーの手袋を用いて手術を行います。
また、病院で提供する食事はアレルギーのある食材をつかわないようにします。
カルテには「アレルギー情報」が書かれているのです。
6.喫煙歴
カルテには「喫煙歴」が書かれています。
手術を受ける時には、喫煙している場合はかならず「禁煙」しましょう。
全身麻酔の場合に呼吸が止まるので人工呼吸器による呼吸のサポートが必要になります。
喫煙している場合、空気の通り道の分泌物が増え、痰づまりなど呼吸器リスクが増えます。
また、婦人科でピルの処方を受ける場合には、1日15本以上の喫煙があり、35歳以上で使用できません。
年齢が若い場合でも、リスクを少しでも減らすために禁煙をオススメします。禁煙できなくても、喫煙本数は減らすようにしましょう。
ご自身の健康のためにも、「禁煙」をオススメします。
カルテには「喫煙歴」が書かれているのです。
まとめ
今回は「カルテに書かれていること」について説明しました。
産婦人科医師として、日々診療にあたっていますが、勉強の毎日です。
限られた時間で、いかに正確な診療を提供し、同時に患者さんの満足度を高められるか？
この課題と向き合っています。
「カルテ」は診療をおこなう上で、基本であり、武器となります。
カルテ記載を日々ブラッシュアップして、正確で安全な診療につながると思います。
基本をおろそかにしないで、誠実に一人一人の患者さんと向き合って、これからも診療を楽しんで行っていきたいと思います。
この記事によって「カルテに書かれていること」について理解が深まり、一人でも多くの人に役立つことを願っています。
「宮の沢スマイルレディースクリニックホームページ」
https://www.miyanosawa-smile-lc.com/
コメントを残す