結論ですが、
カルテには「主訴」「既往歴」「妊娠分娩歴」「内服薬」「アレルギー」「喫煙歴」「病歴」「Subject」「Object」「Assessment」「Plan」「細かな注意点」などが書かれています。
この記事は「医療」に関して興味のある人に向けて書いています。
健康・医療に関するさまざまな疑問・不安・悩みなどが解決できればと思っています。
この記事を読むことで「カルテに書かれていること」についてわかります。
カルテには、どのようなことが書かれていますか?
このような疑問にお答えします。
自分は産婦人科医師として、札幌市内で開業医として働いています。
外来メインの業務ですが、毎日多くの患者様に受診して頂いております。
毎日、様々な患者さんを診察しているのですが、患者さんの医学的情報をまとめる「カルテ」は、とても重要だと感じます。
必要十分な情報をカルテに記載することで、病状を正確に把握することができますし、スムーズな診察にもつながります。
では、カルテにはどのようなことが書かれていますか?
ということで、今回は「カルテに書かれていること」について説明します。
「宮の沢スマイルレディースクリニックホームページ」
https://www.miyanosawa-smile-lc.com/
この記事のまとめ
7.身長・体重
カルテには「身長・体重」が書かれています。
身長や体重から「BMI」を計算して求めます。
「BMI」をみて適正な体格なのか判断します。
BMIは18.5~25が基準値であり、
BMI 18.5未満は やせ
BMI 25以上は 肥満
となります。
また、体重によって薬剤を投与する量が調整する場合もあります。
とくに小児で薬を使う場合には体重を基準に決めます。
カルテには「身長・体重」が書かれているのです。
8.S(Subject)
カルテには「S(Subjective)」が書かれています。
カルテの書き方には、いくつかありますが「SOAP形式」が基本になっています。
これは何かというと
S(Subjective)…主観的情報、患者さんの訴え
O(Objective)…客観的情報、診察や検査結果など
A(Assesment)…評価、どのような病状が考えられるか
P(Plan)…計画、どのような検査や治療でいくのか
です。
Sは、「Subjective」の略であり、主観的情報が書かれています。
とくに、医療機関を受診する理由、患者さんの訴える症状、症状の経過などが書かれています。
カルテには「S(Subjective)」が書かれているのです。
9.O(Object)
カルテには「O(Object)」が書かれています。
「SOAP形式」のカルテの「O」の部分です。
Oは、「Objective」の略であり、客観的な情報が書かれています。
とくに、患者さんの診察した所見、各種検査結果、患者さんの見た目で気になる部分などが書かれています。
カルテには「O(Objective)」が書かれているのです。
まとめ
今回は「カルテに書かれていること」について説明しました。
産婦人科医師として、日々診療にあたっていますが、勉強の毎日です。
限られた時間で、いかに正確な診療を提供し、同時に患者さんの満足度を高められるか？
この課題と向き合っています。
「カルテ」は診療をおこなう上で、基本であり、武器となります。
カルテ記載を日々ブラッシュアップして、正確で安全な診療につながると思います。
基本をおろそかにしないで、誠実に一人一人の患者さんと向き合って、これからも診療を楽しんで行っていきたいと思います。
この記事によって「カルテに書かれていること」について理解が深まり、一人でも多くの人に役立つことを願っています。
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