結論ですが、
カルテには「主訴」「既往歴」「妊娠分娩歴」「内服薬」「アレルギー」「喫煙歴」「病歴」「Subject」「Object」「Assessment」「Plan」「細かな注意点」などが書かれています。
この記事は「医療」に関して興味のある人に向けて書いています。
健康・医療に関するさまざまな疑問・不安・悩みなどが解決できればと思っています。
この記事を読むことで「カルテに書かれていること」についてわかります。
カルテには、どのようなことが書かれていますか?
このような疑問にお答えします。
自分は産婦人科医師として、札幌市内で開業医として働いています。
外来メインの業務ですが、毎日多くの患者様に受診して頂いております。
毎日、様々な患者さんを診察しているのですが、患者さんの医学的情報をまとめる「カルテ」は、とても重要だと感じます。
必要十分な情報をカルテに記載することで、病状を正確に把握することができますし、スムーズな診察にもつながります。
では、カルテにはどのようなことが書かれていますか?
ということで、今回は「カルテに書かれていること」について説明します。
「宮の沢スマイルレディースクリニックホームページ」
https://www.miyanosawa-smile-lc.com/
この記事のまとめ
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7.身長・体重
カルテには「身長・体重」が書かれています。
身長や体重から「BMI」を計算して求めます。
「BMI」をみて適正な体格なのか判断します。
BMIは18.5~25が基準値であり、
BMI 18.5未満は やせ
BMI 25以上は 肥満
となります。
また、体重によって薬剤を投与する量が調整する場合もあります。
とくに小児で薬を使う場合には体重を基準に決めます。
カルテには「身長・体重」が書かれているのです。
8.S(Subject)
カルテには「S(Subjective)」が書かれています。
カルテの書き方には、いくつかありますが「SOAP形式」が基本になっています。
これは何かというと
S(Subjective)…主観的情報、患者さんの訴え
O(Objective)…客観的情報、診察や検査結果など
A(Assesment)…評価、どのような病状が考えられるか
P(Plan)…計画、どのような検査や治療でいくのか
です。
Sは、「Subjective」の略であり、主観的情報が書かれています。
とくに、医療機関を受診する理由、患者さんの訴える症状、症状の経過などが書かれています。
カルテには「S(Subjective)」が書かれているのです。
9.O(Object)
カルテには「O(Object)」が書かれています。
「SOAP形式」のカルテの「O」の部分です。
Oは、「Objective」の略であり、客観的な情報が書かれています。
とくに、患者さんの診察した所見、各種検査結果、患者さんの見た目で気になる部分などが書かれています。
カルテには「O(Objective)」が書かれているのです。
まとめ
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今回は「カルテに書かれていること」について説明しました。
産婦人科医師として、日々診療にあたっていますが、勉強の毎日です。
限られた時間で、いかに正確な診療を提供し、同時に患者さんの満足度を高められるか?
この課題と向き合っています。
「カルテ」は診療をおこなう上で、基本であり、武器となります。
カルテ記載を日々ブラッシュアップして、正確で安全な診療につながると思います。
基本をおろそかにしないで、誠実に一人一人の患者さんと向き合って、これからも診療を楽しんで行っていきたいと思います。
この記事によって「カルテに書かれていること」について理解が深まり、一人でも多くの人に役立つことを願っています。
「宮の沢スマイルレディースクリニックホームページ」
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