医療保険と診療報酬について【医療とお金】

結論ですが、

医療保険とは、病気やケガなどに備えて、あらかじめお金を出し合い、実際に医療を受けたときに医療費を当てる仕組みのことをいいます。
また、診療報酬とは、医療機関が提供するサービスの対価として支払われる費用のことをいいます。

この記事は「医療費」について知りたいヒトに向けて書いています。
健康に関する疑問・悩み・不安などが解決できればと思っています
この記事を読むことで「医療保険と診療報酬」についてわかります。

医療費ってどのように計算されますか?

このような疑問にお答えします。

ふだん、われわらは給料から医療保険料が引かれているかと思います。
そして、保険証を持って病院を受診すれば、3割負担などで医療サービスを受けられるかと思います。

そして、医療機関を受診して会計をすると、「診療明細書」をもらうかと思います。
そこには、じつにさまざまな項目が記載してあります。

医療機関が提供するサービスに対して支払われる費用のことを「診療報酬」といいます。

「医療保険」や「診療報酬」ってどのような仕組になっているのだろう?

ということで、今回は「医療保険と診療報酬」について説明します。

「宮の沢スマイルレディースクリニックホームページ」
https://www.miyanosawa-smile-lc.com/

この記事のまとめ

医療保険とは

医療保険とは、病気やケガなどに備えて、あらかじめお金を出し合い、実際に医療を受けたときに医療費を当てる仕組みのことをいいます。

医療保険には、

サラリーマンが加入する被用者保険(職域保険)
自営業者・サラリーマンOBなどが加入する国民健康保険(地域保険)
75歳以上の人が加入する後期高齢者医療制度

などがあります。

日本では、全ての国民が公的な医療保険制度への加入が義務付けられている「国民皆保険制度」となっております。

医療保険に加入することによって、万が一の病気やケガが生じた場合に、膨大な医療費がかかることを防いでいます。
さらに、病気になって医療費がかかるときに、みんなから集められた保険料の中から医療費の一部が補填される「相互扶助の精神」に基づいた制度となっております。

診療報酬とは

診療報酬とは、医療機関が提供するサービスの対価として支払われる費用のことをいいます。

病気やケガなどした時に保険証を提示すれば誰でも必要な医療行為(診察・検査・治療など)を受けることができるかと思います。
医療行為などサービスを受けたら、医療機関に「お金」を支払う必要があります。
その医療機関が提供するサービスの対価として支払われる費用のことを「診療報酬」と呼ばれます。

診療報酬は点数で記載されています。医療行為の一つ一つに細かく点数が決められています。そして、皆さんが受けた医療行為に対する価格は「1点=10円」として計算されます。

たとえば、「初診料288点」は「2880円」ということになります。

この医療行為ごとの点数「1点=10円」は全国一律であり変わりありません。

医療保険と診療報酬

医療保険制度の中で診療報酬の支払いは、「患者さんの自己負担分」と「加入している医療保険者」で折半することになっています。

診療報酬の支払いは、「患者さんの自己負担分」(原則3割負担ですが、年齢や所得によって異なり以下を参照)を医療機関の窓口で支払います。
そして、残りの分は「加入している医療保険者」が医療機関に支払うことになります。

診療報酬の自己負担割合は、以下のようになっています。

6歳未満(就学前)…2割負担
6歳以上70歳未満…3割負担
70歳以上75歳未満…2割負担※
75歳以上…1割負担※ (※ただし現役並み所得者は3割負担)

医療機関側から見ると、「受診した患者さん」に対して窓口で自己負担分を請求します。
そして、「加入している医療保険者」に対して、残りの部分を請求します。
実際には保険者から委託を受けている審査支払機関である「社会保険診療報酬支払基金」(しゃほ)や「国民健康保険診療報酬支払基金」(こくほ)に対して、診療報酬を請求することになります。

なお、「がん検診」や「予防接種」など市町村から委託を受けている業務であれば、市町村に対して請求する必要があります。