カルテには何が書かれているの?【３つ】

結論ですが、

カルテには「主訴」「既往歴」「妊娠分娩歴」「内服薬」「アレルギー」「喫煙歴」「病歴」「Subject」「Object」「Assessment」「Plan」「細かな注意点」などが書かれています。

この記事は「医療」に関して興味のある人に向けて書いています。
健康・医療に関するさまざまな疑問・不安・悩みなどが解決できればと思っています。
この記事を読むことで「カルテに書かれていること」についてわかります。

カルテには、どのようなことが書かれていますか?

このような疑問にお答えします。

自分は産婦人科医師として、札幌市内で開業医として働いています。
外来メインの業務ですが、毎日多くの患者様に受診して頂いております。

毎日、様々な患者さんを診察しているのですが、患者さんの医学的情報をまとめる「カルテ」は、とても重要だと感じます。
必要十分な情報をカルテに記載することで、病状を正確に把握することができますし、スムーズな診察にもつながります。

では、カルテにはどのようなことが書かれていますか?

ということで、今回は「カルテに書かれていること」について説明します。

「宮の沢スマイルレディースクリニックホームページ」
https://www.miyanosawa-smile-lc.com/

この記事のまとめ

1.主訴

カルテには「主訴」が書かれています。

患者さんが医療機関を受診するときには、必ず理由があります。
その受診した理由が「主訴」ということになります。

ほとんどの方が症状で困っている場合に医療機関を受診することが多いです。
また、症状がなくても、予防接種や健康診断などを希望する場合もあるかと思います。
さらに、不妊に関する相談や、パートナーが性感染症にかかってしまったなどの健康相談を希望される場合もあります。

カルテには「主訴」が書かれているのです。

2.既往歴

カルテには「既往歴」が書かれています。

過去にかかったことのある病気のことを「既往歴」といいます。
とくに入院が必要なくらいの大きな病気をしたことがある場合や手術を受けたことがある場合には必ず伝えるようにしましょう。

なお、似たような用語に「併存症」というものがあります。
依存症とは、定期的に通院している病気のことをいいます。
「併存症」のコントロール状況を確認して、現在の病状と関係あるか手掛かりにすることがあります。

また、「既往歴」というと、「併存症」もニュアンス的に含まれる場合もあるので注意が必要です。

カルテには「既往歴」が書かれているのです。

3.妊娠分娩歴

カルテには「妊娠分娩歴」が書かれています。

今までに、妊娠した回数や、分娩した回数を確認します。
また、妊娠したとしても、すべてが出産するわけではありません。
妊娠しても流産してしまった場合や、中絶をしたことがあるかどうか、その回数も含めて伝えるようにしましょう。

とくに、不妊治療をおこなっている方は、1度も妊娠したことがないのか、流産した回数、2人目不妊なのか状況を把握することは大切になります。

また、手術を受けることになった場合、手術の術式を選んだり、腹腔鏡手術で「子宮をどこから回収するか」作戦を立てるのに重要となります。

カルテには「妊娠分娩歴」が書かれているのです。

まとめ

今回は「カルテに書かれていること」について説明しました。

産婦人科医師として、日々診療にあたっていますが、勉強の毎日です。

限られた時間で、いかに正確な診療を提供し、同時に患者さんの満足度を高められるか？

この課題と向き合っています。

「カルテ」は診療をおこなう上で、基本であり、武器となります。
カルテ記載を日々ブラッシュアップして、正確で安全な診療につながると思います。

基本をおろそかにしないで、誠実に一人一人の患者さんと向き合って、これからも診療を楽しんで行っていきたいと思います。

この記事によって「カルテに書かれていること」について理解が深まり、一人でも多くの人に役立つことを願っています。

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